자     퇴    원

접수일자	처리일자 20일

신청인	성명	학번
	소속 덕성여자대학교 교육대학원 / 문화·산업대학원 전공
	과정 석 사 과 정	연락처
자퇴관련	자퇴예정일자 년 월 일
	자퇴사유

■ 개인정보 수집ㆍ이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
휴학 업무 처리	성명, 학번, 전화번호	고등교육법 제23조의 4

■ 민감정보 수집ㆍ이용 동의

민감정보 항목	수집목적	보유기간
질병	자퇴처리	10년

개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휴학처리에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집ㆍ이용 동의                                     □예             □아니요

상기 본인은 위와 같은 사유로 자퇴하고자 자퇴원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인                        (서명 또는 인)

주임교수 의견 :

전공주임교수                    (서명 또는 인)

덕성여자대학교 특수대학원장 귀하